| Isi Pesan |
YAYASAN PANTI ASUHAN / LKSA
DARUL TAZKIYAH
PALANGKA RAYA
E-mail : [email protected]
NPWP : 81.501.496.4-711.000 Jl. Tjilik Riwut KM 6,5/
Danau Rangas No. 02 Palangka Raya
HP. 085708300769-081253313789
Rekening BRI
7903 01 002092 53 1, LKSA
Bank Kalteng;100.0202.21264-5, LKSA
Kepada
Nomor
Lampiran
Perihal :
:
: B-22/LKSA-DT/III/2024
1 (satu) Berkas
Permohonan Izin Penempatan Kotak Amal
Yth. Bapak/Ibu Pemilik Toko/Warung
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Bersama ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : M. Hanif R, S.Pd
2. Alamat : Jl. Danau Rangas
3. Jabatan pada Yayasan/Lembaga/
Organisasi badan usaha : Ketua
4. Nomor KTP : 7315071101950003
5. Kelurahan : Bukit Tunggal
6. Kecamatan : Jekan Raya
7. Kota : Palangka Raya
8. Nama Yayasan/Lembaga/
Organisasi badan usaha : LKSA/Panti Asuhan Darul Tazkiyah
9. Alamat Yayasan : Jl. Danau Rangas
10. Nomor Telepon/HP : 085708300769
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Penempatan Kotak Amal, sebagai bahan pertimbangan dengan ini saya lampirkan :
1. Surat permohonan izin penempatan kotak amal
2. FC. KTP Pemohon/Ketua Yayasan/Lembaga Kesejahteraan Sosial (LKS) atau
Organisasi Sosial (Orsos);
3. FC. Surat Keterangan Domisili atau Nomor Induk Berusaha (NIB);
4. FC. NPWP Pemohon/Yayasan/Lembaga/Organisasi;
5. Susunan Panitia/Pengurus;
6. FC. SIUP/Tanda Daftar Yayasan/Lembaga Kesejahteraan Sosial (LKS) atau
Organisasi Sosial (Orsos);
7. FC. Akta Pendirian Yayasan/Lembaga Kesejahteraan Sosial (LKS) atau Organisasi
Sosial (Orsos) berbadan Hukum (dari Notaris dan Kemenkumham);
8. FC. Surat Keterangan rekomendasi izin pengumpulan uang atau barang dari Dinas Sosial
9. FC. Surat izin operasioanal dari Dinas penanaman modal dan pelayanan satu pintu
10. FC. Buku rekening tempat menampung hasil penyelenggaraan PUB;
11. Surat pernyataan keabsahan dokumen legalitas yang ditandatangani Ketua
Yayasan/Lembaga Kesejahteraan Sosial (LKS) atau Organisasi Sosial (Orsos);
12. Surat pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan dana tidak disalurkan untuk kegiatan radikalisme, terorisme, dan kegiatan yang bertentangan dengan hukum;
13. Surat izin pengumpulan uang atau barang untuk kesejahteraan sosial dari Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Palangka Raya dan
14. Berkas dimasukkan dalam map snelhecter;
Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Tanggal terima berkas,
.......................................................
Petugas penerima berkas dan telah diperiksa oleh,
(...................................................................................) Hormat Saya yang memohon,
M. Hanif R, S.Pd
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Kapolresta Palangka Raya.
2. Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kota Palangka Raya.
|
